新型コロナウイルスへのワクチン接種、進んでいますね。
しかし私の施設ではまだです。
保管不手際でワクチンが使えなくなる
ワクチン1000回分が保管された冷凍庫（ディープフリーザー）で温度が上昇してしまい、ワクチンが使えなくなったというニュース。
結局原因は、冷凍庫（フリーザー）自体の問題ではなく。
コンセントに複数電気機器がつながっていて（たこ足配線）、電力が適切にフリーザーに届かなかったということだったそう。
こんな初歩的なところで躓いてるなんて・・・と驚きです。
このニュースの問題点２つ
こには２つ問題点があると思いました。
１つ目はフリーザーをたこ足配線で設置していたこと。
ディープフリーザーって、医療機関だと非常時自家発電に切り替わる壁コンセント（専用回線）に差します。
家庭の冷蔵庫もそうですけど、たこ足配線にしないですよね。
機器の説明書にも書いてありますし、納品した業者も、受け取った側も分かっているはずだと思いますが。
２つ目は職員による応急的対処ができなかったこと
ディープフリーザーは温度管理モニターが付いていて常時中の温度がモニタリングされます。
温度が下がったりするとアラームが鳴り響くので、その時に中のものを別のディープフリーザーに移すとか、ドライアイスに移すとか対処を通常ならばするはずです。
（私も昔、研究用試薬を入れていたディープフリーザーが壊れてしまった経験があるのです。
最初に当直技師さんが気づいてくれて、中身を別のフリーザーに大移動させてくれたのでした。
そのときはフリーザー自体の故障でした。）
一体どういう事情で、院内にもかかわらず対処ができなかったのか不思議です。
（不慣れなスタッフしかいなかった？アラーム音が届かないような場所にフリーザーが設置されていた？）
失敗例の事例報告は大切
しかし今回のような残念なケースをきちんと報告したことは良かったと思います。
隠蔽が一番よくないです。
今後も似たような失敗が起きないためのよい報告になったと思います。
ワクチンや薬品を扱うことに慣れているはずの病院でもこういった不手際が起きるのですから、これから自治体べースで接種が広がった時も注意しなくてはなりませんね。
@7se77ko
