今朝は職場ではこちらの話題で持ちきりでした。
がん検診「要精密検査」なのに「異常なし」と誤通知 女性死亡
検査結果を転記するという作業は、ミスが起こりやすい作業です。
「二人で読みあわせをして結果を転記することになっていた」そうですが、今回は一人で作業してミスに気付かなかったとのこと。
いやいや、一人だから、二人だからの問題ではなく「結果のみの転記」はミスが起こるもとです。
検診では結果の転記などせず、医療機関が発行した結果の複写が一番確実です。（実際3枚複写式になっていて、うち1枚が患者さん本人に送られている自治体も多いと思います。）
今回このミスがあった市では 「過去５年間に行ったがん検診、およそ16万件について通知書の内容と検診票を照らし合わせて調べた結果、５件の通知書で誤って「異常なし」としたミスが見つかった」と報道されています。
ぜひ「転記」といった無駄な作業はせずに、複写が送付される仕組みに変えた方が良いと思います。
よく医療安全の分野では「ヒューマンエラー」や「システムエラー」といった観点で起きてしまった事象の分析がされますが、今回の例は「ヒューマンエラー」かのように報道されていますが「システムエラー」だったのだと思います。
報道では「市は今後、読み合わせを徹底するとともに、上司が通知書をチェックすることで再発を防止したいとしています。」とあります。
ここについて、同僚たちと「再発防止にはならないよね」「医療のミス防止について何もわかってないよね」と口々に嘆きました。
@7se77ko
